SỐ ĐIỆN THOẠI (Trường hợp học sinh không có số điện thoại thì ghi số điện thoại của phụ huynh) *
Your answer
NƠI Ở HIỆN NAY (ghi rõ số nhà, đường, khu phố, phường/xã, huyện/thị/thành phố, tỉnh/thành phố) *
Your answer
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ THẤY XUẤT HIỆN DẤU HIỆU NÀO SAU ĐÂY KHÔNG? *
Required
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ TIẾP XÚC VỚI *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI QUA VÙNG GHI NHẬN CÓ Ổ DỊCH Ở CÁC ĐỊA PHƯƠNG SAU: *
Required
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI ĐẾN CÁC TỈNH/THÀNH PHỐ KHÁC TRONG NƯỚC VIỆT NAM (NẾU KHÔNG THÌ GHI CHỮ "KHÔNG"; NẾU CÓ GHI RÕ TÊN PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ, TỈNH/THÀNH PHỐ NƠI ĐẾN): *
Your answer
PHƯƠNG TIỆN DI CHUYỂN ĐẾN CÁC ĐỊA PHƯƠNG CÓ VÙNG GHI NHẬN CÓ Ổ DỊCH HOẶC ĐỊA PHƯƠNG KHÁC
ANH/CHỊ/BẠN ĐÃ CÀI ĐẶT VÀ KÍCH HOẠT ỨNG DỤNG BLUEZONE TRÊN THIẾT BỊ DI ĐỘNG *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sở Giáo dục và Đào tạo Bình Dương. Report Abuse